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第四节 蛛网膜下隙出血（第2页）

【治疗常规】

治疗目的是防止再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低病死率和致残率。

１．一般处理和对症治疗。去除引起蛛网膜下隙出血的原因。

对于急性蛛网膜下隙出血的一般处理与高血压性脑出血相同，对神志清醒者，给足量止痛药以控制头痛。烦躁不安者，可适当选用镇静剂和止痛镇静药物，如地西泮１０ｍｇ，肌注。其他如异丙嗪、可待因，必要时可短期用布桂嗪３０ｍｇ口服，或０．１ｇ肌内或皮下注射，在颅内压较高或呼吸不规则的情况下，禁用吗啡、哌替啶等麻醉剂。昏迷患者留置导尿管，按时冲洗。大便秘结者，给予缓泻药和润肠药，如果导、开塞露等。除非有明确手术指征，绝不搬动患者和进行非急需的检查。保持呼吸道通畅，如有血压过高，宜徐缓降压。在高血压患者中收缩压不宜低于１５０ｍｍＨｇ，有时血压忽高忽低，脉搏明显波动，体温也不稳定，可给予普鲁卡因１ｇ加氢化麦角碱０．６ｍｇ于１０％葡萄糖溶液１０００ｍｌ内静脉滴注，以改善自主神经功能。

２．减轻脑水肿。蛛网膜下隙出血后，脑脊液中混有大量血液，甚至有凝血块，影响脑脊液循环，使颅内压增高，患者常表现剧烈头痛和意识障碍等，应积极治疗。一般应用２０％甘露醇２５０ｍｌ加地塞米松１０ｍｇ，静脉推注或快速静滴，每４～６ｈ１次，必要时用呋塞米２０～４０ｍｇ，肌注或静注，也可取得较好疗效。

３．防止再出血

（１）安静休息：应绝对卧床休息至少４周，大小便也不可起床。有资料表明，蛛网膜下隙出血第１次发病后的２～４周，复发率和死亡率很高，４周以后复发者大为减少。而凡能引起血压升高的因素，如过早活动、情绪激动、用力大便、剧烈咳嗽等，均可导致再出血。尽量减少探视和谈话。

（２）调控血压：血压升高是引起蛛网膜下隙再度出血的主要原因。所以，要注意控制血压。一般要保持在平时水平，最好不超过１５０／９０ｍｍＨｇ，但不能降得太低，以防脑供血不足。在药物选择上，近年来多主张选用钙拮抗剂，如硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平等药物。这类药物不仅可控制血压，还可通过血脑屏障，选择性扩张脑血管，解除脑血管痉挛。

（３）抗纤溶药物：动脉瘤破裂出血处形成的凝血块，由于酶的作用可分解自溶而可能导致再出血，故一般都主张用止血药物治疗。常用的止血剂如下。

１）氨甲苯酸（又名抗血纤溶芳酸，对羧基苄胺，止血芳酸酸，ＰＡＭＢＡ）。对手术中及术后的渗血、上消化道出血及一般慢性出血效果较著。每支１０ｍｌ（１００ｍｇ），供静脉注射，可与葡萄糖液或生理盐水混合注射。每次量１００～２００ｍｇ，每日２～３次。注射时须缓慢，以免导致血压下降。

２）６－氨基己酸（ＥＡＣＡ，又名氨己酸，Ａｍｉｃａｒ）。能抑制纤维蛋白溶酶原的形成，对因纤维蛋白溶解活性增高所致的出血症有良好效果。每支１０ｍｌ（１ｇ）。初次剂量４～６ｇ溶于１００ｍｌ生理盐水或５％～１０％葡萄糖液中滴注，１５～３０ｍｉｎ内滴完，以后持续剂量为每小时１ｇ。维持１２～２４ｈ或更久，依病情而定。不良反应为有血栓形成的可能。

３）氨甲环酸（又名止血环酸）。为氨甲苯酸的衍化物，但它抗血纤维蛋白溶酶的效价要比６－氨基己酸强８～１０倍，比氨甲苯酸略强，具有与上述两药相同的止血功能。每支５ｍｌ（２５０ｍｇ），或每支２ｍｌ（１００ｍｇ）。可与５％～１０％葡萄糖液混合使用，每次２５０～５００ｍｇ，静脉滴注或肌内注射，每日１～２次。

本品毒性低，无不良反应，且有消炎作用。

４）凝血质。具有促使凝血酶原变为凝血酶的作用。每支２ｍｌ（１５ｍｇ），肌内或皮下注射，每次１５ｍｇ，每日２～４次。

５）酚磺乙胺。能促使血小板数增加，缩短凝血时间以达到止血效果。每支２５０ｍｇ，可供肌内或静脉注射，每次２５０～５００ｍｇ，每日２～３次。

这类药物易引起脑缺血性病变的可能性，一般与尼莫地平合用。

４．防止脑动脉痉挛及脑缺血

（１）维持正常血容量和血压：避免过度脱水。脱水亦可使用胶体溶液（白蛋白、血浆等）。

（２）早期使用钙通道阻滞剂：常用尼莫地平４０～６０ｍｇ口服，每日４～６次，共服２１ｄ。必要时静脉使用，应注意其低血压等不良反应。

（３）早期手术：去除动脉瘤，移出血凝块，避免血凝块是防止动脉痉挛的物质，从而防止脑动脉痉挛。

５．防止脑积水

（１）药物治疗：轻度的急、慢性脑积水可药物治疗，给予乙酰唑胺０．２５ｇ，每日３次，减少脑积液分泌。还可用甘露醇、呋塞米等药物。

（２）脑室穿刺脑脊液外引流术：适用于ＳＡＨ后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水者。

（３）腰穿放脑脊液治疗（脑脊液置换）：当患者剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。但必须注意以下几点：①患者无脑疝形成。②头痛剧烈，用止痛药疗效不佳，又无局灶定位体征。③腰穿动作要轻柔，放液速度要慢，以防形成脑疝。④分次放出脑脊液再用生理盐水注入，注入量等于或少于放出量，症状明显改善者，可每隔２～３日重复１次，加速蛛网膜下隙内血液的清除，减少由于血液破坏后产生的大量血管活性物质如组胺、５－羟色胺、缓激肽等物质而引起的血管痉挛和减少蛛网膜下隙粘连、脑积水等并发症的发生。