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第五节 上消化道出血（第2页）

【诊断常规】

（一）诊断要点

１．患者出现呕血和（或）黑便，粪便隐血试验阳性，伴或不伴有一系列外周循环衰竭的临床表现，即可确立诊断。

２．急诊胃镜下证实有动脉涌血、静脉渗血、出血痂等征象，有时可证实其出血的病因（如溃疡、肿瘤等）。

３．具有上述１、２项表现，同时有下列情况之一者，可明确诊断出血原因：①出血前有服药、酗酒等，可诊断为急性糜烂出血性胃炎。②出血前有泛酸、腹痛，出血后腹痛减轻，结合胃镜，可确定为消化性溃疡并出血。③如出血前有剧烈干呕、呕吐，内镜下见食管远端—贲门黏膜或黏膜下层撕裂，可诊断为Ｍａｌｌｏｒｙ－Ｗｅｉｓｓ综合征。④如有体重减轻、食欲降低，上腹部触及包块、浅表淋巴结肿大，结合胃镜检查及病理，可确定为胃癌并出血。⑤如有肝炎、血吸虫病、长期酗酒史，体检有肝硬化的相关证据，胃镜下见有食管—胃底静脉曲张，可诊断为肝硬化、食管—胃底静脉曲张并出血。⑥有发热、黄疸并腹痛者，应疑及胆胰疾患并出血。⑦如有皮肤淤斑、牙龈出血等消化道以外的出血倾向时，应疑及血液系疾病所致的出血。⑧如有慢性肾病或肌酐、尿素氮明显升高的，应考虑为尿毒症并消化道出血。

（二）鉴别诊断

１．进食动物血、铁剂、铋剂以及中草药等引起的假性出血。

一般者可提供相关食物或药物的病史，粪便隐血试验阴性。

２．咯血。其往往有肺部疾患，血为鲜红色，血中常常含有痰液。

３．下消化道出血。一般有腹痛、脓血便或血便史，结肠镜或Ｘ线钡剂灌肠可明确诊断。

【治疗常规】

治疗原则为上消化道大出血，发病急，病情变化较快，常导致周围循环衰竭而危及患者生命，应积极抗休克、迅速补充血容量以维持生命体征的平稳，为其他的治疗措施提供时间；尽快明确病因采取相应止血治疗。

（一）一般治疗

１．一般措施。患者应卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，有活动性出血时应禁食。严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。有条件者应给予监护仪监测。观察呕血及黑便情况，定期复查血常规观察血红蛋白、红细胞计数及红细胞压积变化及血尿素氮变化，以便判断出血是否停止。

２．积极补充血容量，及时纠正休克。尽快建立有效的静脉输液通路，在以下情况时应紧急输血：①改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快如收缩压小于９０ｍｍＨｇ或较基础收缩压降低幅度＞３０ｍｍＨｇ，心率大于１２０次／ｍｉｎ。②失血性休克。③血红蛋白低于７０ｇ／Ｌ或血细胞比容低于２５％。在合血过程中可先输平衡液或葡萄糖盐水，也可给予７０６－代血浆、右旋糖酐（ｄｅｘｔｒａｎ－４０）或血浆暂时代替输血。有条件者应监测中心静脉压，根据中心静脉压调节输液量及输液速度。输血量的多少根据患者出血量而定。右旋糖酐２４ｈ内不超过１０００ｍｌ。

注意事项：输液或输血速度应根据病情调整；老年人或原有心脏病者最好根据中心静脉压调节输液量。

３．血管活性药物。在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺等）以改善重要脏器的血液灌注。多巴胺２０ｍｇ加入５％葡萄糖液２５０ｍｌ中静脉滴注，一般用量为每分钟２～１０μｇ／ｋｇ，可根据血压调整用量。

（二）非静脉曲张性上消化道出血的治疗１．置胃管。活动性出血或重症患者应插入胃管，以便胃管内注药或观察出血情况。可用冰水或冰盐水反复洗胃，直至血液或血凝块被洗净。

２．内镜下止血。起效迅速、疗效确切，应作为首选，在内镜检查诊断的同时又可进行治疗。可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒（孟氏液、凝血酶或巴曲曲酶等）和注射（黏膜下注射肾上腺素）、热凝治疗（高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等）和止血夹（钛夹）等治疗。

３．抑酸药物。抑酸药能提高胃腔内ｐＨ值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的抑酸剂主要包括质子泵抑制剂（ＰＰＩ）和组胺Ｈ２－受体拮抗剂（Ｈ２ＲＡ）。

（１）ＰＰＩ：诊断明确后推荐使用大剂量ＰＰＩ治疗。奥美拉唑（ｏｍｅｐｒａｚｏｌｅ）８０ｍｇ静脉推注后，以每小时８ｍｇ输注持续７２ｈ，其他ＰＰＩ尚有泮妥拉唑（ｐａｎｔｏｐｒａｚｏｌｅ）、兰索拉唑（ｌａｎｓｏｐｒａｚｏｌｅ）、雷贝拉唑（ｒａｂｅｐｒａｚｏｌｅ）、埃索美拉唑（ｅｓｏｍｅｐｒａｚｏｌｅ）等。目前仅奥美拉唑和泮妥拉唑有针剂。注意事项：本品不良反应轻微且较少发生，主要为头痛、恶心、上腹痛、腹泻、皮疹等，停药后均可消失。孕妇及哺乳期妇女慎用。

（２）Ｈ２ＲＡ：常用药物包括西咪替丁（ｃｉｍｅｔｉｄｉｎｅ）、雷尼替丁（ｒａｎｉｔｉｄｉｎｅ）、法莫替丁（ｆａｍｏｔｉｄｉｎｅ）等，口服或静脉滴注。

用法：西咪替丁每次６００～８００ｍｇ静脉滴注，每日２次，抑酸程度与剂量有关，最大量１ｄ不超过２ｇ；法莫替丁每次２０～４０ｍｇ静脉滴注，每日２次；雷尼替丁每次１５０ｍｇ，每日２次口服，一般用于低危患者。注意事项：Ｈ２ＲＡ不良反应较轻，发生率较低，主要表现为头痛、头晕、嗜睡、心动过缓、白细胞减少等，西咪替丁有轻度抗雄性激素作用。肝肾功能不全、孕妇及哺乳期妇女慎用。

４．止血药物。止血药物对非静脉曲张性上消化道出血的确切效果未能证实，不作为一线药物使用，对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素Ｋ１每日１０～２０ｍｇ，或肌内注射每日１０ｍｇ；为防止继发性纤溶，可使用氨甲苯酸（ａｍｉｎｏｍｅｔｈｙｌｂｅｎｚｏｉｃａｃｉｄ）每次０．１～０．２ｇ，每日１～２次静脉滴注；也可使用巴曲酶，１０００Ｕ肌注或皮下注射，每１２ｈ１次；出血严重时，在肌注或皮下注射的同时静注１０００Ｕ；口服云南白药、凝血酶（１０００Ｕ溶于１０～２０ｍｌ温水或生理盐水中，每１～４ｈ１次）或８ｍｇ％去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素８ｍｇ加入生理盐水１００ｍｌ）口服（２０～３０ｍｌ每１～４ｈ１次）。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液（ｓｕｃｒａｌｆａｔｅ）、冰冻８ｍｇ％去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素８ｍｇ，加入冰生理盐水１００ｍｌ）或凝血酶等。

５．选择性血管造影及栓塞治疗。选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或其他发现来确定病变部位，经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，导致病变部位小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。

无效者可用明胶海绵栓塞。

６．手术治疗。诊断明确但药物和介入治疗无效者；诊断不明确、无禁忌证者；可考虑手术或结合术中内镜止血治疗。

７．原发病的治疗。出血的病因比较明确者，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及溃疡病治疗。