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第六节 慢性肾小球肾炎（第1页）

概述慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎（ｃｈｒｏｎｉｃｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓ），是由多种病因，多种病理类型组成的原发于肾小球的一组疾病，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病情进展缓慢，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭。

【诊断要点】

１．临床表现。本病起病缓慢，病情迁延呈多样性，病史常在一年以上，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本表现，个体差异较大，可发生于任何年龄，但以青中年为主，男性多见。

（１）水肿：常不严重，多为眼睑水肿和（或）下肢指凹性水肿，一般无浆膜腔积液。

（２）高血压：可有不同程度的血压升高，舒张压升高明显。

严重者有眼底出血、渗出，甚至视盘水肿。

（３）蛋白尿：一般１～３ｇ／ｄ，有的也可以达到肾病综合征范围的蛋白尿。

（４）血尿：尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型。

（５）肾功能损害：肾功能正常或轻度受损，这种情况可持续数年，甚至数十年，肾功能呈现慢性渐进性损害，恶化速度与病理类型相关，但也与是否合理治疗和认真保养等有关。

２．实验室诊断

（１）血常规：变化不明显，肾功能不全者可见不同程度的贫血。

（２）尿常规：尿蛋白轻至中度升高，尿沉渣可见变形红细胞和管型。

（３）肾功能：早期ＢＵＮ和Ｓｃｒ可在正常范围内，随病情进展，ＢＵＮ和Ｓｃｒ不同程度增高。

３．辅助检查。早期Ｂ型超声检查双肾正常大小或缩小，肾皮质变薄或肾内结构紊乱。

４．肾脏病理检查。慢性肾小球肾炎根据大部分肾小球的主要病变，可分为如下几型：

（１）系膜增生性肾炎，据免疫荧光检查可分为ＩｇＡ沉积为主的系膜增生性肾炎和非ＩｇＡ沉积为主的系膜增生性肾炎。

（２）膜性肾病（以Ⅲ、Ⅳ期为主）。

（３）局灶性、节段性肾小球硬化。

（４）系膜毛细血管性肾小球肾炎。

（５）增生硬化性肾小球肾炎即在上述各型病变的基础上系膜基质明显增多，且伴有部分全小球性硬化，可以认为是硬化性肾小球肾炎或终末期固缩肾的前期。

５．除外遗传性肾炎。

【治疗原则】

慢性肾小球肾炎治疗是尽可能消除蛋白尿，抑制或延缓肾功能恶化，改善或缓解临床症状，防治严重并发症为主要宗旨。

【治疗方案】

１．一般治疗

（１）休息：对于水肿、高血压严重者应卧床休息。

（２）饮食

１）限盐。对于水肿、高血压者应低盐饮食（＜３ｇ／ｄ），严重水肿者无盐饮食。

２）控制蛋白摄入。根据肾功能不全程度控制蛋白入量，肾功能不全失代偿者应低蛋白饮食，限制在０．６ｇ／（ｋｇ·ｄ），代偿者可略放宽，但不宜大于１．０ｇ／（ｋｇ·ｄ），以免加重肾小球高滤过及肾小球硬化。蛋白以优质蛋白为主（主要为瘦肉、蛋和牛奶等）。

３）碳水化合物摄入。在低蛋白饮食时，应适当增加碳水化合物含量，保证热量供应，同时适当辅以开同（α－酮酸）或肾必需氨基酸，以补充体内必需氨基酸的不足。

２．激素和细胞毒药物。国内外对慢性肾炎是否应用激素和细胞毒药物尚无统一看法，一般不主张应用，但对于尿蛋白≥２ｇ／ｄ，肾功能正常或轻度受损，病理类型较轻，对激素可能有效患者，无明显禁忌证者可试用激素和细胞毒药物，无效者短期内撤去。

３．积极控制高血压。积极控制高血压是延缓肾功能进展的重要环节。降压药的种类有钙拮抗剂，利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ类），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ类），β－受体阻滞剂，α－受体阻滞剂，血管扩张剂等。

如何选择和应用这些降压药，根据近年来的临床试验和研究报道，应从以下几方面考虑。应选择对肾功能有保护作用的降压药，ＡＣＥＩ类及ＡＲＢ类在大规模临床试验中已被证实具有保护肾功能的作用。在肾脏疾病的降压治疗中仍作为首选药。另外钙离子拮抗剂有报道也有延缓肾功能恶化的作用。其在心、脑、肾血管疾病中干预治疗被证实有降低心、脑血管事件发生率的作用。钙拮抗剂尤其是长效钙拮抗剂在降压药中的地位逐渐提高。