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第二节 脑 梗 死（第2页）

５．发病年龄较高。

６．常有脑动脉粥样硬化和其他器官的动脉硬化。

７．常伴有高血压、糖尿病等。

８．脑脊液清晰，压力不高。

（二）鉴别诊断

１．出血性卒中。１０％左右的脑出血患者发病时意识清晰而脑脊液不含血。动脉硬化性脑梗死与脑出血的临床鉴别诊断（表５－１）。

表５－１　动脉硬化性脑梗死与脑出血的鉴别诊断动脉硬化性脑梗死脑出血

发病年龄多为１６岁以上多为６０岁以下起病状态安静或睡眠中活动中

起病速度数小时或１～２ｄ达高峰数十分钟至数小时症状达高峰高血压史多无多有

全脑症状轻或无头痛、呕吐等颅压高症状意识障碍通常轻度或无较重

神经体征多为非均等性偏瘫多为均等性偏瘫ＣＴ检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性（洗肉水样）２．颅内占位性病变。少数的脑肿瘤、慢性硬膜下血肿和脑脓肿的患者可以突然起病，表现局灶性神经功能缺失，而易与脑梗死相混淆。

３．颅脑损伤。脑卒中发病时患者常有突然摔倒，致头面部损伤。于是常有是因损伤而致神经功能障碍还是因脑卒中而导致摔跌的问题。如患者有失语或意识不清，不能自述病史时，尤应注意鉴别。

对上述情况的鉴别诊断，主要是根据临床表现和一般检查，全面地进行分析研究。必要时，结合患者的具体情况和条件选用适当的特殊检查法进一步明确诊断。

【治疗常规】

患动脉粥样硬化者应摄用低脂饮食，多吃蔬菜和植物油，少吃胆固醇含量丰富的食物如动物内脏、蛋黄和动物油等。如伴发高血压、糖尿病等，应重视对该病的治疗。注意防止可能引起血压骤降的情况，如降压药物过量、严重腹泻、大出血等。生活要有规律。注意劳逸结合、避免身心过度疲劳。经常进行适当的保健体操，加强心血管的应激能力。对已有短暂脑缺血发作者，应积极治疗。这是防止发生动脉硬化性脑梗死的重要环节。

（一）急性期治疗

治疗原则：调整血压，防治并发症，防止血栓进一步发展及减小梗死范围，对大面积梗死应减轻脑水肿，必要时手术治疗防止脑疝。

１．一般治疗

（１）卧床休息，加强皮肤、口腔、呼吸道及排便护理，防治各种并发症。保持呼吸道通畅，通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的患者，要给予吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。气道阻塞可能是急性脑血管病的主要问题，特别是有意识障碍的患者。通气不足可造成低氧血症及高碳酸血症，导致心肺功能的不稳定。分泌物及胃内容物的吸入是严重的并发症，可造成气道阻塞及死亡。必须确保患者的气道通畅，呼吸循环稳定。充足的氧供应及过度通气对半暗带的保护可能是重要的。

（２）注意水、电解质的平衡：起病２４～４８ｈ仍不能自行进食者，应予鼻饲流质饮食。

（３）调控血压：抗高血压治疗可能是有害的。避免使用过量的抗高血压药物，过度的降压治疗可因降低脑灌注压而导致卒中的恶化，此外卒中患者对降压药的反应可能会过度。短效硝苯地平是禁忌的，因为动脉阻塞的患者维持足够的侧支血流是最重要的。但需溶栓治疗者，应严格控制血压以减少潜在出血的危险。

合理使用降压药，在发病３ｄ内一般不用抗高血压药，除非出现下列７种情况：①平均动脉压大于１３０ｍｍＨｇ。②出现梗死后出血。③合并高血压脑病。④合并夹层动脉瘤。⑤合并肾衰竭。⑥合并心脏衰竭。⑦需要溶栓治疗。

若收缩压高于２２０ｍｍＨｇ，舒张压高于１２０ｍｍＨｇ，缓慢降压。

（４）抗感染：出现下列两种情况要使用抗生素。①出现感染的证据，如肺部和泌尿系感染。②明显的意识障碍。

（５）纠正血糖：控制血糖，血糖升高可使梗死灶扩大，除非知道患者的血糖水平，否则不能给予含糖溶液。当血糖为２００ｍｇ／ｄｌ或更高时，需立即应用胰岛素。很多脑血管病患者既往有糖尿病史，部分是在脑梗死后首次发现。脑血管病急性期可使原有的糖尿病恶化，而高糖水平对卒中不利，所以短期胰岛素治疗是必须的。急性脑梗死患者很少发生低血糖，如发生则最好给予１０％～２０％的葡萄糖静脉输液，或静脉推注５０％葡萄糖溶液纠正。

２．溶栓治疗

（１）溶栓制剂

１）第３代溶栓制剂。重组组织型纤溶酶原激活剂（ｒｔ－ＰＡ），直接激活纤溶酶而溶解血栓。

２）尿激酶（ＵＫ）。ＵＫ的半衰期约１４６ｍｉｎ，入血后它直接作用于纤溶酶原，纤溶酶原主要溶栓机理是溶解血栓成分中的纤维蛋白，半衰期过后ＵＫ迅速被清除出血液，但其溶栓和抗凝作用仍可能继续维持６～８ｈ，疗效确切。

３）不推荐使用链激酶进行静脉溶栓治疗。

（２）静脉溶栓（梗死发作６ｈ内）１）溶栓时机。对于急性缺血性梗死发病３ｈ内，无溶栓禁忌证者，推荐静脉内使用ｒｔ－ＰＡ，ｒｔ－ＰＡ０．９ｍｇ／Ｋｇ（最大用量９０ｍｇ），ＵＫ１００万～１５０万Ｕ。１０％静脉推注＞１ｍｉｎ，其余静脉点滴为１ｈ。治疗后，前２４ｈ内不得使用抗凝药或阿司匹林。

２４ｈ后ＣＴ显示无出血，可行抗血小板和（或）抗凝治疗。如轻度皮肤黏膜及胃出血，出血停止１周后继续给予维持量。梗死发作后３～６ｈ，不推荐常规ｒｔ－ＰＡ、ＵＫ静脉给药，若应用可在特殊影像（ＰＷＩ、ＤＷＩ）指导下应用。溶栓治疗的前提是可逆性缺血半暗带的存在。ＤＷＩ、ＰＷＩ的综合应用，在确定半暗带是否存在、在溶栓治疗时间窗的把握、治疗的个体化、排除ＴＩＡ方面极占优势，是影像下指导溶栓治疗的得力工具。