青帝小说

第二节 脑 梗 死（第3页）

虽然国际公认的治疗时间窗在卒中后３ｈ，但挽救缺血组织的时间窗更取决于充分的侧支循环和代谢状态，这在不同个体、不同部位是可变的，即使在相同血管供血区域也可极为不同，每个个体均有对干预治疗潜在有效的自己的时间窗。部分患者虽发病仍在时间窗内，但ＣＴ已显示早期改变、ＰＷＩ、ＤＷＩ以及末端血管闭塞者，其缺血脑损伤已达最终结局，此时治疗已无效，并增加出血的风险。部分超过治疗时间窗的患者，仍存在可挽救的缺血半暗带；另外需要对时间窗重新判定，因有些患者、家属不能及时发现卒中早期神经功能缺损的症状。因此对发病３～６ｈ者，可根据ＰＷＩ、ＤＷＩ重新判断。存在下列情况时可以溶栓：①ＰＷＩ＞ＤＷＩ。②ＤＷＩ面积＜１／３ＭＣＡ分布区。

２）溶栓适应证。急性缺血性卒中；发病３ｈ内，ＭＲＩ指导下可延长至６ｈ；年龄≥１８岁。

３）溶栓禁忌证。①绝对禁忌证。ＴＩＡ或迅速好转的卒中以及症状轻微者；病史和体检符合蛛网膜下隙出血者；两次降压治疗后血压仍高于１８５／１１０ｍｍＨｇ者；治疗前ＣＴ检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、ＡＶＭ者；在过去１４ｄ内有大手术和创伤；活动性内出血者；７ｄ内进行过动脉穿刺者；病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（ＰＴ＞１５ｓ，ＩＮＲ＞１．４，ＰＴＴ＞４０ｓ，血小板＜１００×１０９／Ｌ）者；正在应用抗凝剂或卒中发作前４８ｈ内应用肝素者。②相对禁忌证。意识障碍；ＣＴ显示早期大面积病灶（超过ＭＣＡ分布区的１／３）；２月内进行过颅内和脊髓内手术；过去３个月患有卒中或头部创伤；前２１日有消化道和泌尿系出血；血糖＜２．７ｍｍｏｌ／Ｌ或＞２２．２ｍｍｏｌ／Ｌ；卒中发作时有癫痫；以往有脑出血史；妊娠；心内膜炎、急性心包炎；严重内科疾病，包括肝肾衰竭。

溶栓同时不可合并使用的药物：禁用普通肝素、其他抗凝剂、溶栓制剂及蛇毒制剂。

４）溶栓的并发症。①脑梗死病灶继发出血。②致命的再灌注损伤和脑组织水肿。③再闭塞。

５）溶栓后继发性出血的问题。①溶栓后继发性出血分颅外和颅内两大类。颅外出血：多表现为上消化道出血（不少见；多数在用药后２４～４８ｈ内发生。与应激性溃疡的区别），其次是皮下出血、牙龈出血等。一般轻微，不需特殊处理。颅内出血分为两类：一类是新鲜死灶（责任灶）内出血（多发生在２４ｈ之内）；另一类是责任病灶以外的脑出血。②溶栓后继发脑出血的易发因素。伴有陈旧性腔隙梗死的老年患者；缺血时间超出时间窗，溶栓后因再灌注更易引起出血；大面积梗死和严重的神经功能损失，不仅容易造成继发脑出血，而且溶栓效果也不理想；脑栓塞因组织水肿严重，容易出血。③脑出血及严重全身出血并发症的处理。继发脑出血：有突然的意识障碍、血压升高、头痛吐、肢体障碍加重者，应考虑出血并发症，停止使用ｒｔ－ＰＡ；即刻复查ＣＴ；查血小板及凝血象；可输冻血浆；新鲜冻血浆（每袋１００ｍｌ，提前通知血库，需溶解４０ｍｉｎ），使纤维蛋白原＞１００ｍｇ；可输１Ｕ的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，４ｈ以上的制备）。

６）溶栓后复发血栓问题。急性脑梗死超早期溶栓治疗被认为是理想的抗栓治疗手段，成功的病例溶栓后１ｈ即可见效。溶栓成功后，１２ｈ内出现复发脑梗死，称之为“复栓”。血管再闭塞或持续加重的处理：在排除脑出血的前提下，给予低分子肝素（速避凝），５０００Ｕ，皮下注射，每日２次，７～１０ｄ。如血小板计数＜８００００ｍｍ３，则停用。禁用普通肝素。

（３）动脉溶栓

１）大脑中动脉阻塞发病３～６ｈ者；基底动脉阻塞≤１２ｈ者可行动脉溶栓治疗。具体方法是经股动脉行选择性脑血管造影，明确脑血管闭塞的部位及程度，即经导引管放入３Ｆ导管，尽可能地前进接近血栓部位或用多侧孔的显微导管穿入栓子，在Ｘ线监视下，从导管直接向栓子内注射５ｍｇｒｔ－ＰＡ，然后以每分钟１～２ｍｇ的速度滴注，维持２０～３０ｍｉｎ，总量５ｍｇ。注入完毕后，经微导管注入少量造影剂，在Ｘ线荧屏下观察闭塞血管再通情况。

２）大脑中动脉阻塞者：发病３～６ｈ溶栓可能有益。基底动脉阻塞者，动脉内给予ｐｒｏ－ＵＫ和ｒｔ－ＰＡ即使发病超过１２ｈ仍可能有益。

３．抗凝治疗

（１）不推荐缺血性卒中后全部使用肝素、低分子肝素或肝素类物质。

（２）有些情况可以使用肝素，如心房纤颤、其他有高危再栓塞危险的心源性病因、动脉夹层或高度狭窄。

（３）肝素抗凝方法

１）抗凝治疗的禁忌证（相对禁忌证）。大面积脑梗死、脑部肿瘤、脑动脉瘤、大于６ｃｍ的腹主动脉瘤、发热、新出现的心脏杂音（是否为脓毒性的栓子栓塞所致）、血小板减少症、ＳＢＰ＞２１０ｍｍＨｇ、近期手术创伤、脑出血或严重的胃肠道出血、脂肪栓塞。

２）并发症的预防。预防胃肠道出血，反复多次检查全血细胞计数、大便潜血。监测相应的凝血指标（ＰＴ、ＰＴＴ或抗因子Ｘａ）。

３）肝素使用方法。除以下情况外，使用肝素时，要求ＰＴＴ达到６０～８０ｓ。注意肝素引起的血小板减少症。①剂量用法：除非脑卒中患者存在脑干缺血或神经系统查体发生变化，否则禁用。常用剂量为３０００～５０００Ｕ。②初始速度：一般每小时１０００Ｕ；如果患者为小儿、老人或身体虚弱的患者则每小时６００～８００Ｕ；对于体格健壮的年轻患者每小时给予１３００～１５００Ｕ。按比例增减剂量，以达到所要求的ＰＴＴ指标。

４．抗血小板治疗。不能进行溶栓治疗或肝素治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予阿司匹林每日３００ｍｇ，推荐剂量范围５０～３２５ｍｇ。静脉溶栓２４ｈ后，加用阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定。

推荐使用阿司匹林５０～３２５ｍｇ，持续至二级预防措施制定。

可以减少早期再缺血的危险，而无早期出血并发症的大危险，并可改善长期预后。

阿司匹林能增加ｒｔ－ＰＡ的出血，并抑制ｒｔ－ＰＡ的溶栓效应。尽管４８ｈ内服用阿司匹林有一定的疗效，但最好还是在ｒｔ－ＰＡ结束后再应用。

５．降纤治疗。各种蛇毒酶制剂（不适合溶栓治疗者），目前常用的蛇毒制剂有常用东菱精纯克栓酶、降纤酶等。能降解纤维蛋白原，抑制红细胞聚集，增强红细胞的血管通透性和变形能力，降低血小板黏附力，抑制血栓形成。应在发病６ｈ内应用。

降纤酶隔日１次，共３次，剂量为１０Ｕ、５Ｕ、５Ｕ，需在用药前后监测ＦＩＢ。发病３ｈ内应用蛇毒并持续５ｄ可改善急性缺血性卒中的预后。

６．神经保护剂。使用方法最好联合用药。

（１）钙离子拮抗剂

）作用机理。①能选择性地作用于细胞膜的钙通道，阻滞钙离子从细胞外流入细胞内，有防止脑动脉痉挛、扩张血管、维持红细胞的变形能力等作用，具有选择性扩张脑血管作用，特别是对７０～１００μｍ的微血管和穿支动脉能增加血流量。②改善脑缺血区的低代谢状态，抑制缺血“瀑布效应”启动。③改善再灌注损伤。④明显减少ＡＴＰ的消耗。⑤降低血液黏度。⑥阻止脑梗死的发展，保护脑神经元。

２）常用药物。①尼莫地平２０～４０ｍｇ，每日３次。②尼卡地平２０～４０ｍｇ，每日３次。③氟桂利嗪５ｍｇ，每日１次，此药更适合于椎—基底动脉系统病变。

（２）兴奋型氨基酸拮抗剂：评价最好的氨基酸受体损坏拮抗剂Ｍｇ２＋是其中之一。

（３）自由基清除剂：维生素Ｅ、维生素Ｃ、必达拉奉、Ｐｒｏｐｅｎｔｏｆｙｌｌｉｎｅ为黄嘌呤衍生物。

（４）阿片受体拮抗剂：纳洛酮能改善脑缺血后的神经损伤症状，促进神经功能恢复，降低死亡率。纳洛酮主要拮抗β－内啡肽对中枢神经系统的抑制，增加缺血区的血流量，促使脑神经细胞的功能恢复。

７．脑代谢活化剂。能促成大脑乙酰胆碱合成，具有能清除自由基，又能稳定细胞膜具有双重保护作用。可恢复缺血时膜磷脂的合成，抑制磷脂酶Ａ１、Ａ２活性，减少花生四烯酸聚集，增加血流，减少乳酸的合成，恢复Ｎａ＋－Ｋ＋－ＡＴＰ酶活性。如都可喜、吡拉西坦、胞磷胆碱、脑活素、细胞色素Ｃ等。

８．血管扩张药